Điều tra Chuyến bay 610 của Lion Air

Hỗ trợ quốc tế

Một kỹ thuật viên và đội ngũ kỹ thuật của Boeing và một nhóm từ Ủy ban An toàn Giao thông Quốc gia Hoa Kỳ (NTSB) đã đến Indonesia vào ngày 31 tháng 10 để giúp đỡ cho cuộc điều tra được thực hiện bởi NTSC. Nhân sự từ Cục Hàng không Liên bang Hoa Kỳ (FAA) và nhà sản xuất động cơ GE Aviation cũng được gửi đến Indonesia. Một nhóm từ Singapore, đã đến vào đêm 29 tháng 10, để cung cấp hỗ trợ trong việc phục hồi các máy ghi âm của máy bay. Cục An toàn Giao thông vận tải Úc đã gửi hai cán bộ của mình để hỗ trợ cho quá trình tải về của FDR.

Sự cố trước đây

Chiếc 737 MAX được sử dụng trên chuyến bay từ sân bay quốc tế Ngurah Rai, Bali đến sân bay quốc tế Soekarno-Hatta, Jakarta vào đêm trước khi gặp nạn (28/10). Báo cáo chi tiết từ chuyến bay đó cho thấy chiếc máy bay đã gặp sự cố nghiêm trọng, khiến nhiều hành khách bị thương. Hành khách trong cabin báo cáo rung lắc nặng và mùi cao su bị cháy bên trong cabin. Tại thời điểm, máy bay đã rơi hơn 200 feet (61 m) trong vài giây. Dấu hiệu dây an toàn không bao giờ tắt từ khi cất cánh đến khi hạ cánh. Một bản ghi thông tin liên lạc kiểm soát không lưu chỉ ra rằng phi công đã gọi là "pan-pan".  Sau đó, phi công đã quyết định hủy "pan-pan" và tiếp tục chuyến bay đến Jakarta.

Nhật ký bảo dưỡng của máy bay tiết lộ rằng máy bay bị lỗi điều hướng không xác định ở phía cơ trưởng, trong khi phía cơ phó được báo cáo là trong tình trạng tốt.

Hành khách kể lại rằng máy bay đã gặp sự cố về động cơ và được yêu cầu không lên máy bay vì các kỹ sư đã cố gắng khắc phục sự cố. Trong khi máy bay đang trên đường đến Jakarta, nó gặp vấn đề trong việc duy trì độ cao không đổi, với hành khách nói rằng nó giống như "một tàu lượn siêu tốc". Giám đốc điều hành của Lion Air, Edward Sirait, cho biết máy bay có "sự cố kỹ thuật" vào tối Chủ nhật, nhưng điều này đã được giải quyết theo hướng dẫn bảo trì do nhà sản xuất ban hành. Các kỹ sư đã tuyên bố rằng máy bay đã sẵn sàng cất cánh vào buổi sáng ngày hôm sau. Một báo cáo sau đó tuyên bố rằng một phi công thứ ba đang trên chuyến bay đến Jakarta và nói với phi công cắt điện cho các động cơ cắt ổn định đã khắc phục vấn đề. Phương pháp này là một mục bộ nhớ tiêu chuẩn trong danh sách kiểm tra 737. Sau đó, NTSB đã xác nhận sự hiện diện của một phi công đủ tiêu chuẩn 737 MAX 8 trong buồng lái nhưng không xác nhận vai trò của phi công trong việc khắc phục sự cố và phủ nhận rằng có bất kỳ ghi chép nào về chuyến bay trước đó trong CVR của chuyến bay 610.

Đánh giá sớm các yếu tố tiềm năng

Chuyên gia hàng không Indonesia Gerry Soejatman suy đoán rằng các ống pitot, được sử dụng trong hệ thống chỉ dẫn tốc độ không khí, có thể đã đóng một vai trò trong vụ tai nạn. Chúng đã góp phần vào các vụ tai nạn tương tự trước đó.

Cơ quan Khí tượng, Khí hậu và Địa vật lý Indonesia (BMKG) báo cáo rằng thời tiết rõ ràng vào khoảng thời gian xảy ra vụ tai nạn, với sức gió ở mức 5 hải lý / giờ (9,3 km / giờ; 5,8 dặm / giờ) từ phía tây bắc. Tầm nhìn rất tốt khi không có mây tích lũy.  Giám đốc Bệnh viện Cảnh sát Musyafak nói rằng việc kiểm tra các bộ phận cơ thể cho thấy không có khả năng xảy ra vụ nổ hoặc hỏa hoạn trên máy bay.

Chuyến bay bất thường

Độ cao (thanh màu xanh) và tốc độ bay (thanh màu đỏ) của chuyến 610

Các chuyên gia hàng không lưu ý rằng có một số bất thường về độ cao và tốc độ bay của chuyến 610. Chỉ 3 phút sau chuyến bay, cơ trưởng đã yêu cầu ATC cho phép quay lại sân bay vì có vấn đề về điều khiển chuyến bay. 8 phút sau chuyến bay, dữ liệu được truyền tự động bởi máy bay cho thấy nó đã hạ xuống khoảng 5.000 feet (1.500 m) nhưng độ cao của nó vẫn tiếp tục dao động. Giá trị trung bình của dữ liệu tốc độ không khí được truyền bởi chuyến 610 là khoảng 300 hải lý (560 km/giờ; 350 dặm/giờ), được các chuyên gia đánh giá là không bình thường, vì thông thường máy bay ở độ cao dưới 10.000 feet (3.000 m) bị hạn chế tốc độ bay 250 hải lý / giờ (460 km/h; 290 dặm/giờ). 10 phút sau chuyến bay, dữ liệu ghi lại chiếc máy bay rơi hơn 3.000 feet (910 m). Độ cao được ghi nhận cuối cùng của chiếc 737 là 2.500 feet (760 m).

Phát hiện vào tháng 11

Ngày 5 tháng 11, NTSC thông báo rằng JT610 vẫn còn nguyên vẹn khi đâm xuống biển với tốc độ cao, với lý do kích thước tương đối nhỏ của các mảnh vỡ. Tác động mạnh đến nỗi phần bền, cứng nhất của chiếc 737 MAX đã bị phá huỷ. NTSC cũng tuyên bố rằng các động cơ của JT610 vẫn đang hoạt động khi nó rơi xuống biển, biểu thị bằng RPM cao. Kiểm tra thêm các thiết bị của máy bay cho thấy một trong những chỉ số tốc độ bay của máy bay đã bị trục trặc trong 4 chuyến bay cuối cùng của nó, bao gồm cả chuyến bay đến Denpasar.

Ngày 7 tháng 11, NTSC xác nhận rằng đã có vấn đề với các cảm biến tấn công góc (AoA) của JT610. Nghĩ rằng nó sẽ khắc phục vấn đề, các kỹ sư ở Bali sau đó đã thay thế một trong các cảm biến AoA của máy bay, nhưng vấn đề vẫn tồn tại trên chuyến bay áp chót, từ Denpasar đến Jakarta. Chỉ vài phút sau khi cất cánh, máy bay đột ngột lao xuống. Tuy nhiên, phi công của chuyến bay đó đã điều khiển máy bay và quyết định bay ở độ cao thấp hơn bình thường. Sau đó, họ tìm cách hạ cánh máy bay an toàn và ghi lại sự chênh lệch hai mươi độ giữa số đọc của cảm biến AoA bên trái và cảm biến bên phải. Giám đốc NTSC Soerjanto Tjahjono nói với báo chí rằng báo cáo hoặc hành động trong tương lai, được ban hành để ngăn chặn các vấn đề tương tự trên máy bay tương tự, sẽ được quyết định bởi Boeing và các cơ quan hàng không Hoa Kỳ.

Ngày 28 tháng 11, các nhà điều tra Indonesia cho biết máy bay 737 MAX của Lion Air không có khả năng bay trên chuyến bay trước khi gặp nạn. Một số thân nhân của các nạn nhân vụ tai nạn đã đệ đơn kiện Boeing.

Báo cáo sơ bộ

Ngày 28 tháng 11, NTSC đã công bố báo cáo điều tra tai nạn sơ bộ. Sau các vấn đề về tốc độ và tốc độ bay, một cảm biến AoA đã được thay thế và thử nghiệm 2 ngày trước đó trên máy bay bị tai nạn. Các dấu hiệu tốc độ trên không đáng ghét vẫn còn hiện diện trên chuyến bay tiếp theo vào ngày 28 tháng 10, có kinh nghiệm cắt mũi tự động.  Danh sách kiểm tra bộ ổn định chạy không bình thường đã được chạy, bộ ổn định điện bị tắt và chuyến bay tiếp tục với chế độ cắt thủ công; các vấn đề đã được báo cáo sau khi hạ cánh.  Ngay sau khi cất cánh vào ngày 29 tháng 10, các vấn đề liên quan đến độ cao và tốc độ không khí tiếp tục do dữ liệu AoA sai lệch và được chỉ định cắt mũi tự động thông qua hệ thống tăng cường tính năng điều khiển bay (MCAS). Báo cáo không nêu rõ liệu quy trình cắt ổn định chạy được chạy hay liệu các công tắc cắt ổn định điện có bị cắt trên chuyến bay bị tai nạn hay không.

Leeham News, chủ yếu đề cập đến các vấn đề của Airbus, Boeing, BombardierEmbraer, báo cáo rằng công không có kiến ​​thức rõ ràng rằng việc cắt danh sách kiểm tra sẽ giải phóng MCAS.

Boeing đã chỉ ra cách khắc phục sự cố thành công vào ngày 28 tháng 10 khi bằng chứng cho thấy MCAS không thay đổi quy trình ổn định chạy trốn, và nhấn mạnh sự tồn tại lâu dài của các thủ tục để hủy bỏ các lệnh hạ mũi MCAS.

Máy ghi âm buồng lái

Ngày 21 tháng 1 năm 2019, NTSC tuyên bố rằng họ sẽ không phát hành bản sao từ máy ghi âm buồng lái (CVR) được tìm thấy trước đó một tuần cho đến khi báo cáo cuối cùng được công bố.  Tuy nhiên, sau khi vụ tai nạn chuyến bay 302 vào ngày 10 tháng 3 năm 2019 có nghĩa là các dữ liệu từ các CVR của JT610 được chia sẻ giữa các nhà nghiên cứu, phương tiện truyền thông trích dẫn nguồn tin giấu tên cho biết CVR ghi các phi công đề cập một số vấn đề, cố gắng để leo lên, và kiểm tra sổ tay tham khảo nhanh để tìm giải pháp. NTSC phủ nhận những tuyên bố này nhưng tuyên bố các phi công bắt đầu hoảng loạn khi kết thúc chuyến bay.

Báo cáo cuối cùng

NTSC đã công bố báo cáo cuối cùng về vụ tai nạn vào ngày 25 tháng 10 năm 2019.

Theo một bản tóm tắt của báo cáo: "MCAS là nguyên nhân chính của vụ tai nạn, cảm biến bị lỗi, bảo trì không đầy đủ, đào tạo phi công kém và không chú ý đến các vấn đề trước đây với cùng một máy bay là tất cả các yếu tố góp phần tạo nên vụ tai nạn.

Tài liệu tham khảo

WikiPedia: Chuyến bay 610 của Lion Air http://uk.businessinsider.com/lion-air-plane-crash... http://www.tribunnews.com/bisnis/2018/08/15/lion-a... http://www.tribunnews.com/nasional/2018/10/29/brea... http://www.tribunnews.com/nasional/2018/10/29/piha... http://aviation-safety.net/database/dblist.php?sor... //tools.wmflabs.org/geohack/geohack.php?language=v... https://www.canberratimes.com.au/world/asia/lion-a... https://www.smh.com.au/world/asia/lion-air-flight-... https://www.aljazeera.com/news/2018/10/indonesia-l... https://www.bbc.com/news/world-asia-46014463